Am luat la cunostinta prevederile Regulamentului nr 679/27.04.2016 adoptat de
Parlamentul European si Consiliul Uniunii Europene pentru aprobarea normelor
privind protectia in ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal,
precum si a normelor referitoare la libera circulaţie a acestui tip de date si
SUNT DE ACORD ca datele mele cu caracter personal sa fie colectate si prelucrate
de catre Institutul National de Medicina Legala “ Mina Minovici” in vederea solutionarii cererii de mai sus.
Inteleg ca refuzul prelucrarii datelor cu caracter personal poate conduce la imposibilitatea solutionarii cererii mentionate.
Log In
Chestionar
Chestionar pentru identificarea suspiciunii de infectie cu SARS-CoV-2
Nume
Prenume
Data nasterii
Act de identitate: Serie nr.
CNP
1. Ati locuit/vizitat in ultima luna zone/tari in care se aflau persoane suferind din cauza
infectiei cu noul coronavirus?
2. Ati intrat in contact direct cu persoane care, in ultima luna, au locuit/vizitat zone/tari
in care se aflau persoane suferind din cauza infectiei cu noul Coronavirus?
3. Ati intrat in contact direct cu persoane care au fost confirmate cu infectie cu noul
coronavirus (SARS-CoV-2) in ultimile 30 zile?
4. Ati fost spitalizat in ultimele 30 zile
Daca da, mentionati spitalul/clinica:
5. Ati avut una sau mai multe dintre urmatoarele simptome in ultimele 30 zile?
- Febra:
- Dureri de cap:
- Dificultatea de a respira:
- Dificultatea de a inghiti:
- Tuse intensa:
- Oboseala instalata fara explicatie:
Prin prezenta imi dau consintamantul, in conformitate cu Regulamentul (UE) 679/2016 al
Parlamentului European si al Consiliului din 27.04.2016, privind protectia datelor personale
fizice in ceea ce priveste preluarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a
acestora.